Problemas de la expresión oral. Trastornos del lenguaje oral (T.L.O.)

Se trata de alteraciones que afectan a la fonación, a la articulación o al ritmo. Los clasificamos en:

LA   AFONÍA

Definición

            Ausencia total de voz. Puede presentar un carácter funcional u orgánico.

La causa más frecuente es de origen funcional, debido a la incorrecta y abusiva vocalización, aunque también podemos encontrar casos con un carácter:

·       Congénito: anomalía en la laringe (epiglotis)

·       Endocrinológico: alteraciones en las glándulas endocrinas

·       Psicológicas: traumas, inseguridad...

Diagnóstico

Lo debe realizar el foniatra. El tratamiento  viene determinado por su etiología (foniátrico, farmacológico, quirúrgico, psicológico...)

Clasificación (Sociedad Americana de Corrección del Lenguaje)

Afonía apofática, debida a negativismo de la conducta

Afonía histérica

Afonía orgánica, debida a anomalías en la estructura de la laringe

Afonía paralítica (disartria)

Afonía paranoica (disglosia)

Afonía patemática, debido a espanto o presión

Afonía espástica, debido a espasmo de los músculos fonadores

Afonía traumática, trauma laríngeo

LA   DISFONÍA

Definición

Alteración de la voz que afecta a la laringe y se manifiesta en alteraciones de la voz: sonoridad, resonancia (oral, nasal), intensidad e inflexiones.

Clasificación

Orgánicas: originadas en procesos patológicos, congénitos o adquiridos de la laringe o de los órganos de la fonación:

- Congénitas: hipoplasia (enanismo laríngeo), laringomalacia (reblandecimiento cartilaginoso de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides), sulcus glotidis (disposición defectuosa de la musculatura de los repliegues vocálicos), asimetrías laríngeas (desarrollo predomunante de una hemilaringe), sinequia cordal congénita (membrana que cubre las cuerdas vocales), anomalías en la epiglotis...

- Neurológicas: esclerosis, parálisis de los pliegues vocálicos o enfermedad de Parkinson.

- Escisión de laringe, como el caso de la hemilaringectomía o la laringectomía.

- Endocrinas: modificaciones estructurales del aparato bucal producidas en la pubertad, durante la menstruación, el embarazo o el  climaterio. Enfermedades de las glándulas endocrinas como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, así como los tratamientos con hormonas.

Funcionales: están provocadas por alteraciones fisiológicas o psicosomáticas, como es un mal uso de la voz.

Síntomas

Anomalías respiratorias, posicionamiento de las cuerdas vocales, alteraciones en la intensidad y tono de la voz, voz monótona, rasgada o gutural (gangoso), deficiente modulación y ritmo, u omisión de sílabas o palabras finales.

Otros tipos menos frecuentes

Disfonía hipocinética, fonastesia, parafonía o fonoponosis. Provocado por falta de coordinación funcional en el sistema fonatorio. Deficiente tono y cansancio vocal.

Disfonía hipercinética o fonoponosis hipercinética. Se produce un hipertonismo de las cuerdas vocales, que da lugar a ronquera, voz forzada, articulaciones a sacudidas, inflamación de venas yugulares y contracción muscular.

Disfonía psicógena. Alteración de origen psíquico, debido a la tensión emocional, inseguridad o frustración.  Puede tratarse de una disfonía histérica (voz débil o sonora, pero no acompañada de dolor ni inflamación) o disfonía espástica (voz rígida, disarmónica, que deforma la expresión, debido a choques psiconeuróticos).

Disfonía ventricular. Se produce por hipertrofia e hiperfonía de las vandas ventriculares o falsas cuerdas vocales. Voz de tono grave e intensidad débil.

Puberfonía o disfonía puberal. Alteraciones como consecuencia de los cambios de la pubertad.

Diagnóstico

Foniatra y otorrinolaringólogo. Exploración psicológica en algunos casos. La rehabilitación puede ser foniátrica, farmacológica o quirúrgica, asociada en ocasiones a una terapia de apoyo psicológico.

Problemas asociados a la Afonía y a la Disfonía

Ambliofonía: Trastorno que afecta a las cualidades físicas de la voz (disminución o pérdida) de origen orgánico en los órganos fonadores (laringe, tráquea, cavidad bucal) o psicológico (miedos, bloqueos afectivos...). Existe una ambliofonía  profesional por un mal uso funcional de la voz.

Barifonía: alteración que afecta al tono y timbre de la voz, el cual pierde tonalidad y registro. Es un tipo de disfonía. El origen puede ser orgánico (cuerdas vocales) o una respiración defectuosa.

Difonía: El sujeto presenta dificultad para emitir sonidos de forma sucesiva, los pronuncia seimultáneos. Se llama voz bitonal, por los cambios bruscos en los registros. Su origen se situa en la asimetría de las cuerdas vocales.

Fonastenia: problema que afecta al aspecto cuantitativo de la voz, debido a su progresivo debilitamiento. Se origina en una respiración defectuosa o una tensión errada de las cuerdas vocales por un mal control muscular.

Fonopatía: trastorno que afecta al Sistema nervioso Central, por alteraciones debido a factores ambientales o psicológicos.

Guturofonía: Alteración de la articulación de los fonemas, con voz ronca y lenguaje gutural.

Habla alaríngea: alteración que afecta al tono, timbre y ritmo. Causa: privación de laringe. Voz grave, ronca, y con frecuentes pausas para tomar aire. El sujeto habla expulsado el aire a través de una pseudoglotis formada por el músculo cricofaríngeo a la altura de las vértebras cervicales V y VI. La voz es muy grave y ronca.

Hiperfonía: Alteración del tono de la voz, que aumenta excesivamente su intensidad. Se asocia con la tartamudez y la hipoacusia. Causas de origen endocrino, funcional, psíquico y orgánico.

Hipofonía: alteración que afecta a la intensidad y al timbre de la voz. El sujeto habla con voz susurrante y débil. Es un tipo de disfonía de origen orgánico, funcional o psíquico.

Olofonía: Este término hace referencia a cualquier alteración que afecte a la producción de la voz provocada por defectos en los órganos fonatorios.

Parafonía: alteración que afecta al timbre de la voz. El sujeto posee una voz ronca y de timbre desagradable. Es un tipo de disfonía. Tipología: parafonía amazónica (voz hombruna en mujeres), parafonía atímica (cambios de voz debido a depresiones), parafonía copiaca (cambios de voz por fatiga), parafonía Adenopática (cambios de voz por alteraciones glandulares), parafonía cunucoide (voz falsete de los eunucos), parafonía gerática (voz resquebrajada, senil), parafonía microischica (disminución de la capacidad vital), parafonía puberal (voz irregular propia de la pubertad).

Rinofonía (o disfonía nasal): alteración que afecta al timbre de la voz en relación con la resonancia nasal. Las causas pueden ser diversas: congénitas, orgánicas, funcionales, psicosomáticas...

Xenofonía: alteración que afecta al timbre y al tono de la voz, en la que el sujeto habla con entonación y acento extranjero. Es un tipo de fonopatía.

LA   DISARTRIA

Definición

Se define como la dificultad para la articulación de la palabra. Es un trastorno ocasionado por una lesión en el sistema nervioso, en las zonas que rigen o controlan los músculos buco-fonatorios.

Sintomatología

Presentan un cuadro clínico que afecta en ocasiones a la totalidad del organismo y otras a zonas específicas. En lo que se refiere al lenguaje, lo más característico son los siguientes síntomas:

Articulación: farfullera, palabras borrosas, sonidos confusos y ritmo alterado.

Respiración: contracciones, espasmos, falta de sincronía, alteración y bloqueo de la respiración.

Tono muscular: hipertonía espasmótica o rígida. Dificultad para controlar la posición de los músculos.

Movimientos: torpeza motriz generalizada, movimientos involuntarios coreoicos (bruscos, breves, irregulares, desordenados, súbitos y sin ritmo) y atetósicos (lentos y repetitivos).

Además, falta de coordinación de los músculos, disminución de la fuerza muscular, deglución espontánea de la saliva y babeo. Alteraciones en el ritmo, en la atención, en la afectividad y en el control emocional.

Etiología

Trastornos provocados por lesiones del Sistema Nervioso Central, en el bulbo raquídeo, el cerebelo, o en los centros secundarios de la motricidad.

Causas: malformaciones, encefalopatías infantiles o evolutivas de adulto, epilepsia, traumatismos craneales, meningitis...

Clasificación

Anartria: Cuando el sujeto es incapaz de articular correctamente ningún fonema.

Bradiartria: El sujeto es capaz de articular fonemas, pero lo hace de forma lenta y laboriosa (generalmente parálisis).

Mogiartria: La articulación se hace defectuosa por la incapacidad de controlar los movimientos musculares.

Tipología

1.     Disartria Apráxica: Incapacidad para programar los movimientos al hablar.

2.     Disartria Atáxica: Trastorno motórico del habla generalmente causado por parálisis cerebral, que se manifiesta en movimientos inexactos y lentos, falta de coordinación de voz, distorsión e imprecisión de los fonemas.

3.     Disartria Espástica: Trastorno motórico del habla que se manifiesta en movimientos involuntarios, dificultades en la fonación, reducción del tono y pérdida del ritmo de la frase.

4.     Disartria Flácida: Trastorno originado por parálisis flácida, infección vírica, tumores,... Se manifiesta en la pérdida de ritmo en la frase, lentitud articulatoria e hipernasalidad en la emisión de fonemas consonánticos.

5.     Disartria Hiperkinética: Trastorno caracterizado por la imprecisión en la articulación de los fonemas consonánticos, voz forzada y monótona.

6.     Disartria Hipokinética: Problema ocasionado por la enfermedad de Parkinson, en el que el sujeto tiene dificultades en el uso de los músculos laríngeos y de los cartílagos. Tono elevado, fonemas consonánticos imprecisos y pausas inadecuadas.

 

Diagnóstico

El etiológico corresponde al neurólogo y el sintomatológico al psicopedagogo y al logopeda, que debe abarcar los siguientes ámbitos:

-        Datos de la historia personal de la familia.

-        Actitud del paciente y sus antecedentes familiares.

-        Desarrollo cognitivo o nivel de inteligencia.

-        Diagnóstico del lenguaje en los niveles de articulación ritmo, voz y comprensión.

-         Motricidad bucofacial y tono muscular, respiración, capacidad, coordinación, formación.

Su rehabilitación debe adaptarse a cada situación particular. En general será necesario un tratamiento farmacológico, la intervención logopédica y la reeducación psicopedagógica.

LA   DISLALIA

Con éste término nos referimos a cualquier alteración en la articulación cuyo origen no esté en relación con el Sistema Nervioso Central.

Alteración del lenguaje oral (habla) que afecta a la articulación de los fonemas, tanto vocálicos como consonánticos, bien sea por omisión, sustitución o alteración de los mismos.

Se trata de una de las anomalías más frecuentes del lenguaje oral y en general tiene un pronóstico favorable.

Sintomatología

Hace referencia a la articulación de los fonemas, aunque también a la personalidad del sujeto (timidez, retraimiento, inseguridad y hasta agresividad). En los niños acarrea bajo rendimiento escolar. Si la afectación es grave el lenguaje puede hacerse ininteligible y la comunicación dificultosa. Los errores más frecuentes son:

- Sustitución: un sonido se reemplaza por otro por la dificultad que el sujeto encuentra para emitirlo adecuadamente.

- Distorsión: El sonido afectado adquiere matices particulares generalmente por una posición inadecuada de los órganos articulatorios.

- Omisión: Es poco frecuente, si bien se da con la consonante medial en el caso de los sinfones.

Etiología

Las causas pueden ser orgánicas, funcionales, psicológicas, ambientales.

* Las dislalias de origen orgánico son debidas a malformaciones congénitas o adquiridas en los órganos del habla o por déficit auditivo.

Así hablaremos de dislalias labiales, linguales, palatinas, dentales, mandibulares y nasales, según el órgano afectado. De forma genérica también se les llama disglosias odislalias mecánicas.

* Dislalias de origen funcional. Se relacionan con una escasa habilidad motora, falta de coordinación motriz, dificultades respiratorias, tensión muscular, deficiencias auditivas, defectuosa comprensión y disminución auditiva, y deficiencia mental.

* Dislalias de origen psicológico: son causadas por trastornos afectivos.

* Dislalias de origen ambiental: causada por problemas familiares o relacionales.

Clasificación

La Sociedad Americana de Corrección del Lenguaje las clasifica en:

1.- Alalia, mutismo o ausencia del lenguaje. Comprende distintas formas: Alalia cofótica (sordomudez), Alalia orgánica (mecanismo motórico), alalia fisiológica (defecto funcional)...

2.- Barbarolalia: articulación con acento extranjero.

3.- Barilalia: desorden sintáctico.

4.- Idiolalia: lenguaje inventado.

5.- Paralalia: sustitución fonética.

6.- Pedolalia: perseveración infantil del lenguaje

7.- Rinolalia: sonido nasal, que puede presentar distintas formas: megauvólica (prologación de la úvula), microuránica (paladar corto), uranochismática (fisuras palatinas), uranotraumática (trauma palatino)...

No obstante, atendiendo a su etiología distinguimos la:

Dislalia orgánica, que puede ser dislalia audiógena (provocada por una deficiencia auditiva) y disglosia (si se origina en una malformación de los órganos articulatorios).

Dislalia funcional, que se caracteriza por la omisión, la deformación o sustitución de unos fonemas por otros. Reciben distintos nombres según el fonema afectado: betacismos (/p/ - /b/), deltacismos (/d/ - /t/), sigmatismos (/s/), lambdacismos (/l/), rotacismos (/r/ - /rr/), gammacismos (/g/)...

Diagnóstico

Además de detectar el problema, se requiere descubrir las causas que lo originan, por lo que es preciso un estudio sistemático y completo del paciente en distintas áreas: articulación, motricidad bucofacial, respiración, personalidad...

Tratamiento

Prescrito por el especialista, para cada paciente en concreto. Requiere un programa personalizado. El procedimiento se inicia en las funciones que inciden en la expresión oral (respiración, relajación, percepción y discriminación auditiva,...) para luego centrarse en la corrección articulatoria y su automatización.

           

Problemas asociados a las Disartrias y a las Dislalias

Anquiloglosia: Es una forma de rotacismo (deficiente articulación del fonema /r/ ) por causas de carácter orgánico (atrófica, o cortedaz del frenillo), que dificultan la movilidad de la lengua, o por adherencias de la lengua al paladar.

Asafia: Articulación defectuosa de los fonemas por causas psicógenas (esquizofrenia) u orgánicas (fisura palatina).

Asafiartria: Articulación tan deficiente que hace incomprensible el lenguaje. Causada por lesión en las zonas del Sistema Nervioso Central que inervan los músculos de la fonación.

Ataxiartria: Disritmias en la emisión de frases, palabras y sílabas, originadas por una lesión orgánica del neuroeje.

Bariglosia: alteración que produce una articulación lenta y pesada debido a malformación de los órganos periféricos del habla: Es un tipo de dislalia.

Barilalia: Desorden en la estructura sintáctica de la frase y lentitud en la emisión de las palabras.

Bradiartria: Articulación lenta y laboriosa, frecuente en personas afectadas de parálisis.

Bradiglosia: Articulación lenta de los fonemas, debido a traumatismos y trastornos del crecimiento.

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Bradilalia: Lentitud en la emisión de las palabras, entonación monótona y pobre modulación. Se asocia a problemas neurológicos (depresión, parkinson) y lesiones en los lóbulos cerebrales. Puede resultar como efecto secundario de medicaciones o intoxicaciones.

Cofolalia: alteración del timbre de la voz y de la articulación de los fonemas, originada en una pérdida de la capacidad auditiva (dislalia audiógena).

Glosopejia: Parálisis total o parcial de la lengua provocada por lesiones del nervio hipogloso. Puede hacer que la lengua cuelgue hacia un lado (parálisis unilateral), se salga de la cavidad bucal (parálisis bilateral) o se atrofie.

Glosoptosis: Deficiente articulación de fonemas debido a un tamaño excesivo de la lengua (macroglosia) o malformaciones en la cavidad bucal (Afresia).

Laloplejía: Deficiente articulación causada por una hemiplejia que  afecta a la faringe, laringe, lengua o labios.

Mogiartria: El sujeto no articula debidamente las frases debido a su incapacidad para controlar los movimientos musculares (el caso de los paralíticos cerebrales).

Paralalia: Deficiente articulación de fonemas consonánticos. Su origen está en una inadecuada  posición de la lengua, por causas diversas. Podemos hablar de pararrotacismos, parasigmatismos, paralambdacismos,...

Dislalia evolutiva (retaso simple del habla). Retraso en la aparición del lenguaje en sujetos de inteligencia normal, sin trastornos auditivos o motores. Los sujetos afectados suelen padecer trastornos afectivos, inmadurez psicomotora y deficiencias en la lateralidad. 

LA   DISFEMIA

Alteración del lenguaje oral que afecta al ritmo de la palabra y se caracteriza por la repetición de sílabas y la dificultad para pronunciar algunas. Va acompañada de paros espasmódicos y de angustia.

Para algunos se identifica como disfemia, pero hay autores que emplean el término disfemia para referirse a la enfermedad y tartamudez  para los síntomas.

El espasmo que lo acompaña lo caracteriza. Puede ser tónico o clónico, dando lugar a:

            Disfemia tónica: inmovilización muscular

            Disfemia clónica: titubeo o repetición al inicio de la palabra

            Disfemina tónico-clónica: la combinación de ambas

Etiología

Se plantean muy diversas teorías:

-        Genetistas: la consideran hereditaria

-        Neurológicas: originada en alteraciones cerebrales

-        Endocrinas: causadas por desequilibrios glandulares

-        Psicógenas: el origen lo sitúan en la dinámica de la personalidad (neurótica)

-        Ambientales: relacionándola con un ambiente exigente y rígido durante la infancia, o por deprivación afectiva.

-        Multifactorial: el origen radica en una disfunción cerebral que genera inseguridad y ansiedad.

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Sintomatología

Bloqueo espasmódico que impide la emisión de la palabra. Además pueden darse movimientos irregulares o descoordinación de los músculos articulatorios y respiratorios, logofobias (miedo a hablar), inseguridad, introversión y negativismo.

Prevención

Se inicia en la etapa del laleo y tiene un periodo crítico con el desarrollo del lenguaje, de los 3 a los 5 años.

Diagnóstico

Se requiere la exploración de la personalidad y en algunos casos la determinación neurológica de causas orgánicas.

Pronóstico

Es uno de los más difíciles de establecer. En algunos casos, la terapia tendrá que ir encaminada a conseguir que el sujeto aprenda a vivir con su problema y a  llevar una vida de trabajo y relación satisfactorios.

Reeducación

Debe abordar todos y cada uno de los síntomas, desde el mismo momento en que se advierte el problema. Algunos de los métodos logopédicos más conocidos son:

Método Borel-Maisonny: Pretende el control automatizado e inconsciente del ritmo en la emisión de las palabras, a partir del adiestramiento de los mecanismos de la producción verbal.

Método de Gutzmann:  Se basa en el desplazamiento de la atención de los movimientos articulatorios empleados en la fonación: control del aire, control de la voz, intensidad y modulación de la articulación, primero sin voz y progresivamente con sílabas y palabras.

Método de Stein: Centra la atención en el proceso articulatorio. Regresa a la etapa del grito y el balbuceo para pasar a la reconstrucción espontánea del lenguaje.

Método de Froeschels: Se basa en el control del movimiento espiratorio, mediante la relajación de los músculos de la laringe.

Método Diversivo: desplazamiento de la atención hacia situaciones que facilitan el habla. Interpreta que la logofobia del disfémico tiende a hacerse presente cuando éste toma conciencia de que tiene que comunicase.

LA   TARTAMUDEZ

El sujeto pronuncia de forma entrecortada, repitiendo sílabas y palabras, porque no coordina adecuadamente los movimientos fonoarticulatorios padece espasmos musculares en su forma fónica (bloqueos al inicio de la palabra o frase), o clónica (bloqueo en una misma sílaba), o en su forma mixta.

La Sociedad Americana de Corrección del Lenguaje la considera sinónimo de disfemia, aunque hay autores que únicamente lo consideran un síntoma de ésta.

Foeschels (1925) estudió su desarrollo, determinando las siguientes etapas:

Etapa clono simple	Repetición silábica a velocidad normal, como consecuencia de una disarmonía entre el estímulo ideomotor y la ejecución articulatoria.
Etapa clono-retardado	Repetición silábica, alargando la última vocal.

           

Etapa clono-tono	A la repetición retardada se asocian contracciones musculares del sistema fonatorio. Aparece la logofobia.
Etapa tono-clono	Se reduce la repetición silábica en cantidad y aumenta en velocidad. Prevalecen los tonos sobre los clonos.
Etapa tono puro	Desaparece la repetición silábica y el lenguaje se lentifica como consecuencia de la confractura anterior a la articulación. Aumentan los movimientos asociados.
Etapa enmascaramiento	El paciente controla los síntomas sin eliminar el problema. Desarrollo de estrategias que permiten disminuir los movimientos asociados y las confracturas tónicas.

No todos los sujetos pasan por las mismas etapas, pues depende de la gravedad de cada problema. En realidad, la enfermedad no desaparece nunca. El diagnóstico corresponde a los especialistas en medicina, neuropsicología y psiquiatría. En el tratamiento se combinan la farmacología con la psicoterapia (individual y de grupo) y la terapéutica foniátrica.

Problemas asociados a la  Disfemia y a la Tartamudez

Agitofasia: Extremada rapidez de hablar que provoca la emisión de sonidos, sílabas y palabras, y la distorsión de las mismas. Las causas son de tipo psicológico y se manifiestan en sujetos con rasgos neuróticos y en estados de excitación.

Agitofemia: Habla acelerada e ininteligible que se asocia a cuadros esquizofrénicos o maníacos.

Disritmia: Alteración del ritmo y la entonación. Está originada por alteraciones del sistema neurovegetativo (en el ritmo de las ondas cerebrales).

Embololalia: Aparición de sonidos y palabras carentes de sentido.

Espasmofemia: alteraciones en el ritmo de la frase., con repetición de sonidos, emisión explosiva  o incluso no emisión de voz.

Palifemia: Una forma inicial de disfemia. Repetición de la palabra inicial de la frase.

Palilalia: Repetición involuntaria de sílabas o palabras al final del discurso. Tiene un origen orgánico.

Palinfrasia: Un tipo de palilalia consistente en la repetición de palabras al final de frase, moviendo los labios sin voz.

Taquifemia: El sujeto habla con velocidad excesiva, omitiendo fonemas y sílabas, y articulando de manera imprecisa. A veces aparece como sinónimo de taquilalia, taquifrasia y farfulleo.

Taquilalia: El ritmo del discurso se acelera debido a trastornos psicosomáticos.

Tartajeo: Una forma de disfemia que afecta al ritmo de la frase (alterado y acelerado), a la evocación y a la pronunciación de la palabra. Constituye un problema  lingüístico con entidad propia, asociado a cuadros neuróticos.